Inhoudsopgave
Advertenties
Ontsmettingscertificaat
Op grond van de Amerikaanse Postwet Titel 18, United States Code, Paragraaf 1716 en
voorschriften van het Department of Transportation beschreven in CFR 49, Deel 173.386
en 173.387, "etiologic agents, diagnostic specimens and biological products...are
nonmailable..." (etiologische agentia, diagnostische monsters en biologische producten...
mogen niet per post worden verzonden...)
Ondergetekende verklaart op grond hiervan dat de apparatuur van IRIDEX Corporation die
hierbij wordt geretourneerd door
Persoon/instelling
ontsmetting heeft ondergaan met een in de handel verkrijgbaar kiemdodend middel dat is
goedgekeurd voor gebruik als desinfectiemiddel voor ziekenhuizen, en schoon en vrij is van
biologisch gevaar, met inbegrip van, onder andere, menselijk of dierlijk bloed, weefsel of
weefselvocht of bestanddelen hiervan.
Ondergetekende gaat er tevens mee akkoord om eventuele kosten voor het ontsmetten van
het bijgevoegde apparaat, in het geval het genoemde artikel door Iridex Corporation wordt
ontvangen in een besmette staat, te vergoeden aan Iridex Corporation.
Model:
Golflengte:
Serienummer:
RMA-nummer Iridex
Corporation:
Functie/titel:
Naam (blokletters):
Handtekening
®
PASCAL
Synthesis-lasersystemen voor oogheelkundige scans
88292-NL, Rev D
PASCAL Synthesis-lasersysteem voor oogheelkundige scans
☐
532 nm
Plaats, provincie, land
☐
577 nm
Datum (DD/MM/JJJJ)
Pagina 139 van 145
Advertenties
Inhoudsopgave
