Inhoudsopgave
Advertenties
Terugzenden van Edwards uitrusting –
Verklaring
U moet:
•
op de hoogte zijn van alle substanties die in de uitrusting werden gebruikt en geproduceerd voordat u deze Verklaring
mag invullen.
•
Lees de Procedure (HS1) voor terugzending van Edwards uitrusting voordat u deze verklaring invult.
•
Neem contact op met Edwards voor aanvraag van een codenummer voor toegelaten terugzending, en voor advies in geval
van twijfels of vragen.
•
Stuur dit formulier naar Edwards vóór verzending van uw uitrusting
Productnaam van de fabrikant ________________________
Artikelnummer van de fabrikant ________________________
Serienummer van de fabrikant ________________________
Werd de uitrusting gebruikt, getest of in bedrijf gesteld?
JA ! Ga naar Hoofdstuk 2 NEE ! Ga naar hoofdstuk 4
HOOFDSTUK 2: STOFFEN IN CONTACT MET DE UITRUSTING
Werden er in de uitrusting de volgende stoffen gebruikt of
geproduceerd:
Radioactieve, biologische of besmettelijke stoffen, kwik,
•
polychloorbifenyls (pcb's), dioxines of
natriumazide? (zo JA, zie Opm. 1)
Gevaarlijk voor de mens zijn
•
gezondheid en veiligheid?
HOOFDSTUK 3: LIJST MET STOFFEN IN CONTACT MET DE UITRUSTING
Stofnaam
Reden voor terugzending en symptomen van defect : ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Indien de uitrusting nog onder
garantie valt:
Hier uw naam in drukletters: ___________________________ Hier uw functie in drukletters: _________________________
Hier uw organisatie in drukletters: __________________________________________________________________________
Hier uw adres in drukletters: ______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer: _________________________ Datum van levering uitrusting: ____________________________________
Ik heb het nodige onderzoek verricht en zo nauwkeurig mogelijke informatie gegeven in deze Verklaring.
Ik heb geen enkele informatie achtergehouden en heb de procedure HS1 voor
terugzending van Edwards uitrusting strikt gevolgd.
Handtekening: _____________________________________ Datum: ______________
HOOFDSTUK 1: UITRUSTING
JA ! NEE !
JA ! NEE !
Vereiste voorzorgsmaatregelen
Chemisch
(b.v., gebruik van beschermende
symbool
HOOFDSTUK 4: INFORMATIE OVER TERUGZENDING
•
van wie kocht u de uitrusting? ______________________________________________
geef het factuurnummer van de leverancier
•
HOOFDSTUK 5: VERKLARING
INDIEN VAN TOEPASSING:
Referentienummer gereedschap ___________________
Proces ________________________________________
Datum van fout/defect ___________________________
Serienummer van
Vervanguitrusting ______________________________
Opm. 1 : Edwards aanvaardt geen levering van uitrusting die
vervuild is met radioactieve stoffen, biologische /
besmettelijke agentia, kwik, pcb's, dioxines of natriumazide,
tenzij u:
•
de uitrusting heeft gezuiverd / ontsmet
•
een bewijs van zuivering / ontsmetting levert
VOORDAT U ZULKE UITRUSTING TERUGZENDT, MOET U ZICH
VOOR ADVIES TOT EDWARDS WENDEN
handschoenen, enz.)
_________________________________
Formulier HS2
Codenummer toegelaten
terugzending:
Vereiste maatregel na morsing,
lek of blootstelling
Opmerking: Gelieve dit
formulier af te drukken, te
ondertekenen en per
kerende terug te zenden.
Advertenties
Inhoudsopgave
