Type:
______________________________________________________________________________
Serienummer:
______________________________________________________________________________
______________________
Datum/handtekening
S.v.p. kopiëren en met de pomp meezenden!
Veiligheidscertifi caat
Wij verklaren hierbij dat het bijgesloten apparaat
vrij is van
• chemicaliën
• biologische of
• radioactieve stoffen
die een gevaar voor de gezondheid vormen.
Het apparaat is vóór verzending grondig gereinigd
_____________________
Bedrijfsstempel
77