Inhoudsopgave
Advertenties
Verklaring over de vervuiling van apparaten en onderdelen
De reparatie en/of het onderhoud aan een apparaat en onderdelen wordt alleen uitgevoerd indien een volledig ingevulde
verklaring wordt doorgegeven.
Anders kan de zending terug worden gestuurd. Deze verklaring mag alleen door bevoegd personeel van de exploitant worden
ingevuld en ondertekend.
Gegevens van de opdrachtgever:
Firma:
Adres:
Contactpersoon:
Fax:
Gegevens van het apparaat:
Type:
Reden voor retour/Beschrijving van het defect:
Is dit apparaat gebruikt om te werken met substanties die vervuilend zijn of die gevaarlijk zijn voor de gezondheid?
Ja
Nee
Zo ja,in welke mate zijn ze vervuilend (aankruisen)
biologisch
toxisch
radioactief
Met welke substanties is het apparaat in aanraking geweest?
1.
2.
3.
Hiermee bevestigen wij dat het opgestuurde apparaat / onderdeel gereinigd is en vrij is van gevaarlijke resp. giftige stoffen
conform het besluit gevaarlijke stoffen.
Plaats, datum
50 IM/261Gx/Ax-NL Rev. 08 | 261Gx, 261Ax
Telefoon:
E-Mail:
bijtend/irriterend
explosief
Serienr.:
brandbaar (licht/zeer licht ontvlambaar)
overig Schadelijke stoffen
Handtekening en bedrijfsstempel
Advertenties
Inhoudsopgave
