Inhoudsopgave
Advertenties
VEILIGHEIDSFORMULIER
Veiligheidsformulier
Verklaring voor gebruik en ontsmetting van het product
Conform de Regelgeving voor Gezondheid en Veiligheid moet u als gebruiker de stoffen opgeven waarmee
het product/de producten die u aan Watson-Marlow Bredel B.V. of een dochteronderneming of dealer hiervan
retourneert, in contact zijn geweest. Wanneer dit niet gebeurt, dan zal vertraging in het onderhoud van het pro-
duct optreden of er zal een antwoord worden gestuurd. Vul daarom a.u.b. dit formulier in om er zeker van te
zijn dat we voor ontvangst van het product/de producten die worden geretourneerd over de informatie beschik-
ken. Een ingevuld exemplaar dient aan de buitenzijde van de verpakking waarin het product/de producten
zich bevinden te worden bevestigd. U, de gebruiker, bent verantwoordelijk voor het reinigen en ontsmetten van
het product/de producten, voordat u ze retourneert.
Vul a.u.b. een afzonderlijk Ontsmettingsformulier in voor elk product dat wordt geretourneerd. RGA/KBR-nr.
1
Bedrijf ................................................................... .........................................................................................
Adres ................................................................... .........................................................................................
Telefoon ...............................................................
2
Product ................................................................
2,1 Serienummer .......................................................
2,2 Is het product gebruikt?
JA
NEE
Indien ja, vul dan alle volgende punten in.
Indien nee, vul dan alleen punt 5 in
3
Kenmerken van de verpompte stoffen
3,1 Chemische benamingen
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
3,2 Voorzorgsmaatregelen die moeten worden geno-
men bij het hanteren van deze stoffen:
a) ..........................................................................
b) ..........................................................................
c) ..........................................................................
d) ..........................................................................
3,3 Wat te doen bij lichamelijk contact:
a) .........................................................................
b) .........................................................................
c) .........................................................................
d) .........................................................................
VEILIGHEIDSFORMULIER
Postcode ..............................................................
Faxnummer ..........................................................
3,4 Reinigingsmiddel dat moet worden gebruikt als
een rest van een chemische stof tijdens het onder-
houd wordt gevonden;
a) ........................................................................
b) ........................................................................
c) ........................................................................
d) ........................................................................
4
Hierbij verklaar ik dat de enige stoffen waarmee de
apparatuur in contact is gekomen of die is ver-
pompt, de stoffen zijn die eerder zijn genoemd, en
dat de verstrekte informatie juist is en dat de ver-
voerder op de hoogte is gebracht wanneer de con-
signatiezending gevaar op kan leveren.
5
Ondertekend ........................................................
Naam ...................................................................
Functie .................................................................
Datum ..................................................................
N.B.:
Om u beter van dienst te kunnen zijn, verzoe-
ken wij u deze ruimte te benutten voor het
beschrijven van eventuele storingen.
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
Advertenties
Inhoudsopgave
