Inhoudsopgave
Advertenties
Smetvrijverklaring
Verklaring betreffende veiligheid, waarborg voor de gezondheid en veilige verwijdering van afval en gebruikte olie.
De veiligheid en gezondheid van onze medewerkers, de wettelijke regels en voorschriften voor veiligheid op de werkplaats en
de voorschriften voor het veilig afvoeren van afval en gebruikte olie, maken het noodzakelijk dat dit formulier voor alle producten,
zoals pompen, pompopstellingen, meet- en regelapparatuur, die aan ons worden geretourneerd, ingevuld wordt. Zonder het
mee-zenden van een volledig ingevulde Smetvrijverklaring kan een zending niet worden geaccepteerd voor
reparatie / DKD kalibratie.
a)
Een volledig ingevulde copie van dit formulier dient per fax of brief vooraf aan ons te worden
toegezonden, zodat deze informatie reeds voor de ontvangst van de apparatuur bekend is. Een tweede
copie dient bijgevoegd te worden bij de apparatuur. Indien noodzakelijk moet ook de vervoerder
geïnformeerd worden (GGVE, GGVS, RID, ADR).
b)
Onvolledigheid of het niet volgen van deze procedure leidt tot onvermijdelijke vertraging in de afhandeling. Wij rekenen op
uw begrip voor deze maatregelen, waarvan de eisen zich buiten onze invloed bevinden, en gaan uit van uw medewerking
om een snelle afhandeling te bevorderen.
c)
Draag er zorg voor dat u bekend bent met de stoffen die in contact zijn geweest met de apparatuur, en dat
alle vragen correct en gedetailleerd worden beantwoord .
1. Product (Type): .......................................
2. Serie-nr.: .................................................
2.1 Objectcode/Service-nr: .........................
3. Stoffen die met de apparatuur in contact zijn
geweest, of die tijdens het proces konden
ontstaan:
3.1 Chemische naam, formule
a) ...................................................................
b) ...................................................................
c) ...................................................................
d) ...................................................................
3.2 Belangrijke informatie en voorzorgs-
maatregelen, b.v. gevarenklasse:
a) ...................................................................
b) ...................................................................
c) ...................................................................
d) ...................................................................
4. Verklaring omtrent het gevaar van de stoffen
(A.u.b. aankruisen wat van toepassing is):
❑
4.1 Voor ongevaarlijke stoffen:
Wij verzekeren voor het bovengenoemde apparaat, dat
- geen toxische, etsende, microbiologische, explosieve,
radioactieve nog enige andere gevaarlijke contaminatie heeft
plaatsgehad.
- het vrij is van gevaarlijke stoffen.
- de olie en eventuele medium resten zijn verwijderd.
❑
4.2 Voor gevaarlijke stoffen:
Wij verzekeren voor het bovengenoemde apparaat, dat
- alle toxische, etsende, microbiologische, explosieve,
radioactive of anderzijds gevaarlijke stoffen, die met het
apparaat zijn verpompt of in contact kwamen, in 3.1 vermeld
zijn en dat alle opgaven volledig zijn.
- het apparaat volgens de voorschriften is
❑ gereinigd
❑ gedecontamineerd
VACUUBRAND GMBH + CO KG
-Vakuumtechnik im System-
© 2002 VACUUBRAND GMBH + CO KG Printed in Germany
Dit document mag alleen compleet en onveranderd gebruikt en doorgegeven worden. Het valt onder de verantwoordelijkheid van de gebruiker om
nauwkeurig te controleren of het document geldig is voor het product.
14 / 16
5. Methode van transport / Expediteur:
...........................................................................................
Verzend datum: .................................................................
Wij wensen herstel van lakschade en
vervanging van optisch niet meer fraaie
onderdelen tegen kosten berekening (zie
"Aanwijzingen voor retourzendingen"):
❑ ja
Wij verklaren, dat alle mogelijke maatregelen
zijn genomen:
- Dat de olie uit de pomp werd verwijderd.
Let op: De regels voor veilige afvoer opvolgen!
- Dat de pomp inwendig werd gereinigd.
- De zuig- en drukaansluitingen van het apparaat
werden afgesloten.
- Dat het apparaat goed werd verpakt (indien nodig een
originele verpakking aanvragen [tegen kostenbereke-
ning]) en juist gecodeerd.
- De expediteur werd (indien noodzakelijk) over de
gevaarlijke aard van zending geïnformeerd.
Wij verzekeren, dat wij tegenover VACUUBRAND * voor
iedere schade, die door onvolledige of onjuiste informatie
ontstaat, aansprakelijk zijn en VACUUBRAND * vrijwaren
van eventuele schadeaanspraken van derden.
Het is ons bekend, dat wij tegenover derden, hier in het
bijzonder de VACUUBRAND * medewerkers belast met het
behandelen/repareren van de apparatuur, volgens § 823
BGB (Duitse wet) direct aansprakelijk zijn.
Handtekening: ....................................................................
Naam: .................................................................................
Functie: ..............................................................................
Bedrijfsstempel: .................................................................
Datum: ................................................................................
* Voor Nederland ook DIJKSTRA VEREENIGDE B.V.
❑ gesteriliseerd.
D-97866 Wertheim - Postfach 1664
D-97877 Wertheim - Alfred-Zippe-Str. 4
Tel.: 09342 / 808-0 - Fax: 09342 / 808 5555
❑ nee
Pascallaan 9 8218 NJ Lelystad
tel.: 0320-266115
fax: 0320-251157
Advertenties
Inhoudsopgave
