Type:
Opdrachtnummer/
Opdrachtpositienummer
12)
:
Leverdatum:
Toepassingsgebied:
Medium
12)
:
Aanvinken wat van toepassing is
⃞
corrosief
⃞
schadelijk voor de
gezondheid
Reden van de retourzending
12)
Opmerkingen:
Het product/toebehoren is vóór verzending/beschikbaarstelling zorgvuldig afgetapt en van buiten en van binnen gereinigd.
Hierbij verklaren wij dat dit product vrij is van gevaarlijke chemicaliën, biologische en radioactieve stoffen.
⃞
Bij de verdere behandeling zijn geen speciale veiligheidsmaatregelen vereist.
⃞
De volgende veiligheidsmaatregelen met betrekking tot spoelmedia, restvloeistoffen en het afvoeren zijn vereist:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Wij verklaren dat de bovengenoemde gegevens juist en volledig zijn en dat de verzending plaatsvindt volgens de wettelijke
voorschriften.
....................................................................
Plaats, datum en handtekening
12
Verplichte velden
12 Decontaminatieverklaring
12 Decontaminatieverklaring
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
:
12)
⃞
brandbevorderend
ontvlambaar
⃞
giftig
:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
.......................................................
BOA-Control/ BOA‑Control IMS
⃞
explosief
⃞
radioactief
gevaarlijk voor het
milieu
Adres
⃞
⃞
schadelijk voor de
gezondheid
R
⃞
⃞
niet schadelijk
.......................................................
Firmastempel
39 van 42