Inhoudsopgave
Advertenties
Verklaring van onbedenkelijkheid
Verklaring van onbedenkelijkheid
Verklaring van gezondheidsonbedenkelijkheid en milieubescherming
Voor de veiligheid van onze medewerkers en voor het aanhouden van wettelijke richtlijnen bij de omgang met stoffen die
gevaarlijk zijn voor de gezondheid en het milieu moet bij elke opgestuurde aggregaat/systeem deze volledig ingevulde
verklaring toegevoegd zijn.
Zonder volledig ingevulde verklaring is een reparatie/afvoer niet mogelijk en zijn vertragingen bij de behandeling
onvermijdelijk!
De verklaring moet door geautoriseerd vakpersoneel van de exploitant ingevuld en ondertekend worden.
Bij verzending naar Duitsland moet de verklaring in het Duits of Engels worden ingevuld.
De verklaring dient bij verzending aan de buitenkant van de verpakking aangebracht te worden.
Eventueel moet het expeditiebedrijf geïnformeerd worden.
1. Productaanduiding (type):
2. Serienummer (no. BN):
3. Reden voor inzending:
4. Het aggregaat/systeem
is niet met gevaarlijke stoffen in aanraking gekomen. Bij de reparatie/afvoer zijn er geen gevaren voor personen en milieu.
Verder met „6. Juridisch bindende verklaring"
is met gevaarlijke stoffen in aanraking gekomen. Verder met „5. Gegevens over de contaminatie"
5. Gegevens over de contaminatie
Het aggregaat/systeem had als inzetgebied:
en is met de volgende identificatieplichtige stoffen of stoffen die de gezondheid/milieu schaden in aanraking gekomen:
Handelnaam:
Het aggregaat/systeem is volgens de handleiding leeggemaakt en gespoeld evenals van buiten gereinigd.
Gegevensbladen voor de veiligheid volgens de geldende voorschriften worden meegeleverd (
Voor de handelingen zijn de volgende veiligheidsvoorschriften noodzakelijk (bijv. beschermende kleding):
6. Juridisch bindende verklaring
Hiermee verzeker ik, dat de opgegeven informatie juist en compleet is en ik, als ondertekende, ben in staat, hierover te oordelen.
Het is ons bekend, dat wij tegenover de aannemer aansprakelijk zijn voor schade die door onvolledige en onjuiste informatie
ontstaat. Wij verplichten ons, de aannemer vrij te stellen van aansprakelijkheid van derden voor schade die door onvolledige en
onjuiste informatie ontstaat. Het is ons bekend, dat wij, onafhankelijk van deze verklaring tegenover derden - waartoe vooral de
medewerkers van de aannemer behoren, die de reparatie / afvoer uitvoeren - direct aansprakelijk zijn.
Firma/instituut:
Naam, positie:
Straat:
Postcode, plaats
Land:
Datum, handtekening:
© Gardner Denver Deutschland GmbH
Postfach 1510
97605 Bad Neustadt
610.44521.68.000
Chemische aanduiding:
Tel.: +49 7622 392 0
Fax: +49 7622 392 300
Internet: www.gd-elmorietschle.com
48 / 52
(eventueel op aanvullend blad aanvullen)
Gevaarlijke stoffen-
Eigenschappen (b.v. giftig, ontvlambaar,
klasse:
bijtend, radioactief):
Tel.:
Fax:
Stempel:
E-mail: er.de@gardnerdenver.com
© Gardner Denver Deutschland GmbH
blad).
610.00250.68.905
10.2009
Nederlands
Advertenties
Inhoudsopgave
