Inhoudsopgave
Advertenties
Ontsmettingscertificaat
Op grond van de Amerikaanse Postwet Titel 18, United States Code, Paragraaf 1716 en
voorschriften van het Department of Transportation beschreven in CFR 49, Deel 173.386
en 173.387, "etiologic agents, diagnostic specimens and biological products...are
nonmailable..." (etiologische agentia, diagnostische monsters en biologische producten...
mogen niet per post worden verzonden...)
Ondergetekende verklaart op grond hiervan dat de apparatuur van Iridex Corporation
die hierbij wordt geretourneerd door
Persoon/instelling
Plaats, provincie, land
ontsmetting heeft ondergaan met een in de handel verkrijgbaar kiemdodend middel dat
is goedgekeurd voor gebruik als desinfectiemiddel voor ziekenhuizen, en schoon en vrij
is van biologisch gevaar, met inbegrip van, onder andere, menselijk of dierlijk bloed,
weefsel of weefselvocht of bestanddelen hiervan.
Ondergetekende gaat er tevens mee akkoord om eventuele kosten voor het ontsmetten
van het bijgevoegde apparaat, in het geval het genoemde artikel door Iridex Corporation
wordt ontvangen in een besmette staat, te vergoeden aan Iridex Corporation.
Model:
Laser indirect oftalmoscoop (LIO)
Serienummer:
RMA-nummer
Iridex Corporation:
Functie/titel:
Naam (blokletters):
Handtekening
Datum (DD/MM/JJJJ)
IRIDEX PASCAL LIO
Pagina 36 van 36
88294-NL, Rev B
Advertenties
Inhoudsopgave
