Inhoudsopgave
Advertenties
Gardner Denver Schopfheim GmbH
Johann-Sutter-Straße 6+8, D-79650 Schopfheim
Er worden uitsluitend reparatie- en onderhoudswerkzaamheden aan vacuümpompen en bijbehorende
componenten uitgevoerd, indien een correct en volledig ingevulde verklaring wordt meegestuurd. Indien dit
niet het geval is, kunnen de reparatie-werkzaamheden niet worden gestart, hetgeen tot vertragingen kan
leiden. Deze verklaring mag uitsluitend door bevoegd vakpersoneel worden ingevuld en ondertekend.
1. Soort vacuümpomp/component
Typeaanduiding:
Machinenummer:
Ordernummer:
Leverdatum:
3. Toestand van de vacuümpomp/component
Is deze gebruikt?
Welk smeermiddel is er gebruikt?
Is de pomp/component geleegd?
(product/bedrijfsstoffen)
Is de pomp/component gereinigd, gedecontamineerd,
olie- en vetvrij en vrij van stoffen die schadelijk
zijn voor de gezondheid?
Reinigingsmiddel:
Reinigingswijze:
*) Microbiologisch, explosief of radioactief vervuilde vacuümpompen/componenten worden uitsluitend
aangenomen indien kan worden aangetoond dat deze volgens de voorschriften zijn gereinigd!
Soort schadelijke stoffen dan wel procesafhankelijke, gevaarlijke reactieproducten waarmee de
vacuümpomp/ component in contact is gekomen:
Handelsnaam, productnaam
Fabrikant
1.
2.
3.
4.
Persoonlijke beschermingsmaatregelen:
Gevaarlijke afbraakproducten bij thermische belasting
Welke:
5. Bindende verklaring
Hierbij garanderen wij dat de in deze verklaring verstrekte informatie waarheidsgetrouw en volledig is en dat
ondergetekende in staat is dit te beoordelen. Wij zijn ervan op de hoogte dat wij jegens de opdrachtnemer
aansprakelijk zijn voor schadeals gevolg van onvolledige en onjuiste informatie. Wij verplichten ons ertoe om de
opdrachtnemer te vrijwaren van schadeclaims van derden als gevolg van onvolledige dan wel onjuiste informatie.
Wij zijn ervan op de hoogte dat wij los van deze verklaring direct aansprakelijk zijn jegens derden - onder wie in
het bijzonder medewerkers van de opdrachtnemer die belast zijn met de onderhouds-/reparatiewerkzaamheden
aan het product.
Bedrijf:
Straat:
Telefoon:
Naam (in blok-
letters)
Datum:
Handtekening:
TOS-Nr. / index: 7.7025.003.17 / 03
Formulier
Verklaring van geen bezwaar voor
vacuümpompen en bijbehorende componenten
JA q
NEE q
JA q
NEE q
JA q
Chemische
Gevaren-
aanduiding
klasse
Postcode, plaats:
Verantwoordelijke afdeling: GS
Telefoon: +49/(0)7622/392-0
2. Reden voor het opsturen
4. Gebruiksafhankelijke verontreiniging
van de vacuümpomp/component
Toxisch
Bijtend
*)
Microbiologisch
Explosief*)
Radioactief*)
Overig
Maatregelen bij vrijkomen
van de schadelijke stoffen
Fax:
Functie:
Bedrijfsstempel:
Bestandsbeheer: ..\7702500317 NL.xls
Gardner Denver Schopfheim GmbH Postfach 1260 D-79642 Schopfheim
7.7025.003.17
Pagina 1 van 1
Fax: +49/(0)7622/392-300
JA q
NEE q
JA q
NEE q
JA q
NEE q
JA q
NEE q
JA q
NEE q
JA q
NEE q
Eerste hulp bij
ongevallen
JA q
NEE q
Advertenties
Inhoudsopgave
