Datum reparatie/
Reparatie nummer / /
nummer reparatie
Datum van reparatie
Beschrijving van uitgevoerde werkzaamheden
en vervangen onderdelen / /
Beschrijving van uitgevoerde werkzaamheden en
specifieke onderdelen
Serienummer/
Serienummer
Punt rubberen stempel
dienst / /
Stempel servicepunt