Inhoudsopgave
Advertenties
7. Instemmingsformulier
INSTEMMEN MET HET VERSTREKKEN VAN PERSOONLIJKE GEGEVENS/GEVOELIG
PERSOONLIJKE GEGEVENS
1
Gegevenshouder
Voornaam: _____________________ Achternaam: ______________________________
Woonachtig te: ___________________________________________________ Hierbij verleen ik geïn-
formeerde instemming, waarbij ik _______________________________ en zijn aangesloten maat-
schappijen (hierna te noemen het "Bedrijf") toestemming verleen om mijn persoonlijke gegevens
2
te verwerken [ ].
/ gevoelige persoonlijke gegevens [ ].
einden. Ik stem er ook mee in dat de gegevens worden overgedragen aan derde partijen en naar
het buitenland, indien dit voor het Bedrijf noodzakelijk is om te voldoen aan het doel van gege-
vensverzameling zoals hieronder omschreven, in overeenstemming met de van toepassing zijnde
privacywetgeving.
Verzamelde persoonlijke gegevens: _ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ _ (neem specifieke gege-
vensgebieden op)
Verzamelde gevoelige persoonlijke gegevens: __________________________ (neem specifieke gege-
vensgebieden op)
De gegevens worden verzameld met als doelstelling: _________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________ (omschrijf in redelijk detail)
Ik ben geïnformeerd over mijn rechten met betrekking tot het verwerken van persoonlijke gege-
vens en over ander voorwaarden met betrekking tot het verwerken van persoonlijke gegevens en
over de methode van verwerking en toegang. Ik verklaar dat alle persoonlijke gegevens correct
en waar zijn en vrijwillig zijn verstrekt. Ik ben geïnformeerd over mijn recht op toegang en het
controleren van mijn door het Bedrijf verwerkte persoonlijke gegevens, die op verzoek kunnen
worden gestuurd naar ____________________________________________________. Ik ben mij bewust
dat ik deze instemming op ieder willekeurig moment schriftelijk kan intrekken.
INDHOUD EN DOEL VAN DEZE INSTEMMING UITGELEGD DOOR
Volledige naam: _____________________________________________________________
Handtekening: ______________________________________________________________
Contactgegevens: __________________________________________________________
Bezoek/e-mail om meer te leren over de privacypraktijken van de gegevensbeheerder:
Datum: ________________________________
Handtekening gegevenshouder: ____________________________
1
De gegevenshouder is de persoon op wie de persoonlijke gegevens betrekking hebben.
2
Persoonlijke gegevens omvatten alle informatie die is gerelateerd aan een geïdentificeerde of identificeerbare persoon, zoals een
naam, e-mail- of andere adressen, telefoonnummer, nummers van identificatiebewijzen, gegevens m.b.t. tewerkstelling (zoals
salaris of beoordelingen), meisjesnaam van de moeder, creditcardnummer of kredietinformatie enz.
3
Gevoelige persoonlijke gegevens zijn persoonlijke gegevens die bestaan uit informatie zoals de raciale of etnische oorsprong van
de persoon, hun politieke of religieuze overtuigingen, fysieke of mentale gezondheid of toestand, seksleven enz.
3
voor de hieronder gespecificeerde doel-
- 21 -
Advertenties
Inhoudsopgave
