Objekt: _________________________________
Eigenaar:
Straat:
Plaats:
Telefoon:
Fax:
Overhandigd aan:
(Eigenaar of diens aangestelde)
Werfleider van de montagefirma:
Plaats: ________________
Fouten, onregelmatigheden, afwijkingen van de controlelijst moeten hieronder ingevuld worden.
Opmerkingen
30
______________
______________
______________
______________
______________
_____________________________
Naam
_____________________________
Naam
Datum:________________
www.honeywellsafety.com
Eigenaar:
Straat:
Plaats:
Telefoon:
Fax:
Naam deskundige
________________
________________
________________
________________
_________________
Handtekening
Handtekening
Handtekening
Datum